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My振袖 キャッシュバック申請

STEP1 申請内容の入力 (現在のページ) STEP2 送信前の確認 STEP3 完了

下記フォームよりお買い上げ情報とカタログ一括請求申込時の情報をご記入下さい。
フォームより申し込み後、領収書のコピーをカタログ請求IDがわかるようにして郵送又は、FAXにてお送り下さい。

* は必須項目になります。必ずご記入頂きますようお願いいたします。

*

カタログ請求時にメールに記載されていた番号になります。
*

購入したお店の名前を記入してください。
*
(全角)
例:山田花子
*
(全角)
例:やまだはなこ
*
(半角英数字)
申し込みした際に記入したメールアドレスでお願いします。
例:hanako@hotmail.com
*

My振袖.comからご紹介させて頂いたお店で購入したお買い上げ合計金額をご記入下さい。
【注意】 この金額は領収書に記載されている内容と必ず一致するようお願いします。

* 領収書がe-mailで送付されている場合は上記の枠にそのまますべてをコピーして貼り付けて下さい。

* コピーのやり方がわからない場合はメールを印刷してコピーを郵送又はFaxにてお送り下さい。

* 領収書が紙の場合は、この項目は入力せず申し込み完了後に表示されるFax又は郵送でコピーをお送り下さい。


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